Faudrait-il mieux renommer HS / acné inversa en «dissection de la folliculite capillaire terminale»?

L'hidrosadénite suppurée / acné inversa est une maladie diversifiée, énigmatique et pénible qui a suscité un intérêt croissant chez des spécialistes de différentes disciplines. Les deux noms décrivent ses manifestations classiques dans les régions intertrigineuses et reflètent la vision historique de la définition de la maladie, mais provoquent des confusions dans la compréhension de sa pathogenèse et de sa classification. À la lumière des progrès des découvertes cliniques, histopathologiques et physiopathologiques, nous proposons le terme «dissection de la folliculite pileuse terminale» (DTHF) pour caractériser sa nature pathologique comme une folliculite au lieu d'une maladie acnéiforme ou d'un trouble des glandes apocrines. Le DTHF attaque exclusivement les follicules pileux terminaux dans une écrasante majorité d'adultes, en commençant par l'acroinfundibulum fragile, conduisant à une réaction excessive non infectieuse du système immunitaire inné avec une inflammation qui peut disséquer et engloutir férocement tous les tissus environnants accompagnée d'infections bactériennes secondaires. Les preuves indiquent que la périfolliculite capitis abscedens et suffodiens et la maladie pilonidale sont très probablement des variantes régionales du DTHF ayant la même pathogenèse. Le traitement du DTHF reste frustrant. Les avantages des produits biologiques pour cibler l'inflammation sont jusqu'à présent non spécifiques, palliatifs et incohérents. L'épilation des cheveux et la thérapie photodynamique dans le traitement de la maladie sont discutables compte tenu de la pathogenèse. La recherche génétique et traductionnelle, en particulier sur les voies de signalisation Notch, permettra une percée dans le développement de nouvelles modalités de traitement.

1 Introduction: des temps de confusion

Décrite pour la première fois en 1839 par Velpeau chez un patient présentant des abcès dans les régions axillaire, mammaire et périanale (s1), l'association entre HS / AI et glandes sudoripares a été notée par Verneuil en 1854 (s2). Le terme hidradenitis destruens suppurativa a été proposé pour la première fois par Pollitzer en 1894 (s3). Kierland a rapporté la concordance de l'acné conglobata (AC), de l'HS et de la périfolliculite capitis abscedens et suffodiens en 1951 (s4), qui a ensuite été inventée comme triade d'occlusion folliculaire par Pillsbury, Shelley et Kligman (s5). En 1989, Plewig et Steger ont suggéré d'utiliser l'IA pour couvrir tout le spectre de l'acné tétrade, à savoir AC, HS / AI, perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens et maladie pilonidale (s6). En 2006, un groupe international d'experts a présenté la première monographie sur le SH / AI (s7). En 2010, des mutations géniques codant pour des composants essentiels du complexe multiprotéique de la γ-sécrétase ont été identifiées chez des patients chinois atteints de la forme familiale autosomique dominante de HS / AI.1 Malgré les progrès dans la compréhension de sa pathogenèse et la publication de nombreuses publications nationales ou internationales directives pour la classification et la prise en charge des maladies (s8, s9), l'étiologie de ce groupe de maladies reste mal comprise et aucun traitement standard n'a été établi. Par une réévaluation critique des changements taxonomiques et une meilleure stratification des manifestations cliniques, ce travail vise à clarifier la confusion dans la catégorisation des maladies, à expliquer la différence de réponse thérapeutique et à éclairer de nouvelles voies de recherche.

2 Anatomie, physiologie et pathologie

Trois types de follicules pileux humains sont reconnus: sébacés, vellus et terminaux, qui diffèrent considérablement par leur structure fine et leur distribution.2 L'acné survient dans les follicules sébacés et jamais dans les follicules pileux terminaux. Les follicules sébacés sont largement distribués sur toute la peau sauf sur les paumes et la plante des pieds. Les glandes sudoripares apocrines se trouvent principalement dans les aisselles, le pubis, les grandes lèvres, le scrotum, le périnée, les régions périanales et l'aréole du sein, mais manquent dans d'autres régions intertrigineuses comme sous-mammaire, antécubitale ou poplitée. Contrairement aux glandes sudoripares eccrines, les glandes sudoripares apocrines sont innervées par les fibres nerveuses adrénergiques et leurs longs canaux excréteurs s'ouvrent dans l'acroinfundibulum des follicules pileux terminaux (Fig. S1A).

Le premier changement pathologique de HS / AI a été observé dans la jonction entre le canal sudoripare apocrinien et l'infundibulum capillaire terminal, avec deux découvertes majeures (Fig. S1B): (i) des microcomédons dans l'ampoule du canal sudoripare apocrine se drainant dans l'acroinfundibulum des cheveux; 2 (ii) hyperplasie légère et spongiose segmentaire de l'épithélium dans l'acroinfundibulum (Fig. S1C, D), qui sont supposées être causées par l'instabilité épithéliale associée à une altération de la signalisation Notch-MKP-1.3 On ne sait pas si cela se produit simultanément ou quel événement vient en premier. La rupture subséquente de l'infrainfundibulum avec rupture de l'épithélium folliculaire initie la cascade inflammatoire (Fig.S2A), parfois avec une progression violente et orageuse pour provoquer un dommage semblable à un tsunami, dans lequel les glandes sudoripares apocrines et eccrines sont passivement englouties par l'inflammation d'inondation déchaîné partout (Fig. S2C – E). À ce stade, les follicules sébacés et les glandes sébacées des follicules pileux terminaux sont affectés en tant que spectateurs innocents. Cette observation a été partagée et soutenue par de nombreuses études ultérieures, montrant que l'infundibulum capillaire terminal est le principal site de défaut.4-6 Le stress mécanique peut agir comme un déclencheur possible dans le développement de la maladie (s10, s11).

On ne sait pas si le nombre et le volume réduits de glandes sébacées dans les follicules pileux non impliqués de patients atteints d'HS / AI sont dans un lien de causalité ou sont le résultat d'un processus pathogène commun (s12). Ceci est observé dans les lésions de HS / AI, mais ne s'applique pas aux follicules pileux terminaux non impliqués dans les régions non affectées de ces patients. Tous les follicules pileux terminaux ont des lobules sébacés plus ou moins attachés, de taille plus petite ou plus grande, qui peuvent moduler pendant le cycle pileux.2 Chez l'homme et l'animal, on sait qu'avec l'irritation, y compris l'inflammation, les glandes sébacées régressent en taille ou disparaissent pratiquement temporairement.

3 Hidradénite suppurée (HS), acné inversée (AI) et folliculite capillaire disséquante terminale (DTHF): trois noms pour la même maladie

Sur la base de la discussion ci-dessus, l'un des auteurs (GP) a proposé pour la première fois le terme dissection de folliculite terminale en 2009 (s13), maintenant plus précisément appelée folliculite capillaire disséquante terminale (DTHF), pour remplacer HS et AI. Ces trois synonymes peuvent être redéfinis comme suit:

Nous suggérons d'abandonner le terme HS, qui est incorrect en termes de pathogenèse et trompeur pour les patients. L'étiologie infectieuse ou non infectieuse doit être spécifiquement désignée dans l'inflammation des glandes sudoripares eccrines ou apocrines associées à des modifications suppuratives. En raison de l'expression de peptides antimicrobiens de défense innée dans les glandes sudoripares eccrines et apocrines (s14, s15), l'hidradénite eccrine infectieuse est une présentation rare (s16), tandis que l'hidradénite apocrine infectieuse n'a pas encore été confirmée. Les rapports de cas uniques sur une rémission complète de la maladie causée par des agents pathogènes rares suggèrent l'existence possible d'une hidradénite apocrine infectieuse qui peut imiter le DTHF cliniquement (s17).

La nomenclature de l'IA et de l'acné tétrade était basée sur leur pathogenèse commune de kératinisation anormale dans l'infundibulum folliculaire. Cependant, l'acné est une maladie sui generis avec un large spectre de manifestations cliniques survenant exclusivement dans les follicules sébacés. Le DTHF est également une maladie unique en soi provenant des follicules pileux terminaux, les glandes sébacées attachées étant secondairement impliquées. Bien que rare, l'AC peut être observée dans les régions intertrigineuses et doit être distinguée du DTHF. Vice versa, le DTHF peut se produire sur les régions riches en glandes sébacées et sujettes à l'acné comme la barbe et la poitrine et peut être confondu avec AC.

En tant qu'entité distincte partant de l'acroinfundibulum des follicules pileux terminaux, le processus de dissection dans le DTHF peut être compris sous deux aspects: (i) cliniquement, les régions impliquées sont coupées avec des sinus et des fistules drainant et communicants, conduisant à de vastes cicatrices entrelacées; (ii) histologiquement, l'acroinfundibulum folliculaire hyperprolifératif fragile est disséqué et l'inflammation féroce qui en résulte se fraye un chemin à travers différentes directions du derme, détruisant toutes les structures anatomiques (Fig. S2A, B) .2 Les glandes sudoripares apocrines ou les glandes sébacées sont secondairement attaquées. Le DTHF peut en outre être étiqueté comme DTHF axillaire, sous-mammaire, inguinal, fessier ou facial, selon le site d'implication.

4 Impact clinique des redéfinitions

Synchronie et métachronie entre AC et DTHF: L'acné et son expression massive AC commencent généralement à l'adolescence et la plupart des patients ne développent jamais de DTHF plus tard dans la vie. D'autre part, le DTHF est une maladie de l'adulte et très rare chez l'enfant, se déroule sans relâche, souvent à l'infini, la plupart des patients ne présentant jamais d'acné sévère ou de CA en début de vie (tableau ST1). AC et DTHF ne se développent pas en parallèle (pas de synchronie), mais il peut commencer chez certains patients initialement avec AC accompagnant la puberté, et être attaqué par DTHF plus tard (métachronie). Les statistiques sur l'intersection naturelle ou la concurrence des deux maladies sont inconnues. D'après notre propre expérience, c'est rare. La différenciation entre le DTHF et l'AC dans les régions riches à la fois en poils terminaux et en follicules sébacés peut être difficile, comme la poitrine, le dos et la barbe. Un examen histologique minutieux au stade précoce peut aider.

Par rapport à AC, le DTHF non héréditaire et non syndromique affecte principalement les femmes de race blanche (ration femme à homme 3-4 à 1) avec une association étroite avec le tabagisme et l'obésité (s18-s20). La prévalence apparemment faible du DTHF en Chine, 7 au Japon (s21), en Corée et à Taiwan pourrait s'expliquer par une prévalence généralement plus faible de l'hirsutisme, de l'obésité, du tabagisme et de l'utilisation de contraceptifs chez les femmes de ces régions. De plus, plus d'hommes sont touchés que de femmes dans ces régions, d'après les séries de cas rapportées à ce jour (s22) 7.

Le DTHF peut survenir à l'âge prépubère, estimé à 1% ou moins de tous les patients affectés (s23, s24). La plupart des cas rapportés présentent certaines anomalies endocriniennes ou hormonales, tandis que les filles présentent déjà une pilosité terminale visible dans les régions pubiennes ou axillaires (s25). Un traitement réussi avec le finastéride oral étaye notre observation (s26).

DTHF et AC se produisent principalement dans un modèle isolé non héréditaire et non syndromique. Le syndrome de l'arthrite pyogénique – pyoderma gangrenosum – acné (PAPA) est une maladie autosomique dominante avec des mutations génétiques bien définies et présentant généralement une acné nodulaire / conglobée sévère. Les observations mettent en évidence un chevauchement significatif entre l'acné fulminane et le syndrome synovite – acné – pustulose – hyperostose – ostéite (SAPHO). Dans les syndromes moins clairs comme le syndrome pyoderma gangrenosum – acné – hidradénite suppurée (PASH) et l'arthrite pyogénique – pyoderma gangrenosum – acné – hidradénite suppurée (PAPASH), l'acné se manifeste à un degré variable et l'acné sévère survient beaucoup plus rarement (s27 – s29 ). Les cas présentant des lésions nodulokystiques dans la barbe et la poitrine doivent être différenciés du DTHF en histologie. L'acné étant une maladie très courante, elle soulève la question de savoir si l'acné est une composante essentielle de ces syndromes.

DTHF et AC réagissent très différemment au traitement. Il a été démontré que l'isotrétinoïne orale est un traitement efficace pour l'AC mais pas pour le DTHF (s30, s31). L'efficacité des inhibiteurs du TNF-α ou des inhibiteurs de l'interleukine (IL) -1β sur le DTHF, en particulier le type non syndromique, a jusqu'à présent été démontrée de manière incohérente (s32-s35) .8 Compte tenu de la rareté des études contrôlées, les agents biologiques semblent bénéficier davantage l'arthrite et le pyoderma gangrenosum dans divers syndromes rares associés, leur effet sur l'acné est bien moins convaincant et l'efficacité à long terme reste à confirmer (s36, s37).

L'épilation des cheveux au laser a été proposée comme étant un traitement prometteur pour le DTHF, jusqu'à présent avec peu de preuves (s38). En théorie, la thérapie devrait viser à normaliser ou stabiliser l'infundibulum folliculaire mais pas à inhiber la croissance des cheveux. Une meilleure compréhension des mécanismes de fonctionnement possibles du traitement au laser est nécessaire.

La périfolliculite capitis abscedens et suffodiens (maladie de Hoffmann) et la maladie pilonidale partagent toutes deux de nombreuses caractéristiques cliniques, histologiques et immunohistologiques avec le DTHF (s39) .9 De nombreuses similitudes existent également dans leurs options de traitement et l'évolution de la maladie. Ils sont définitivement la maladie des follicules pileux terminaux dans la catégorie des «folliculites» et n'appartiennent plus à l'acné en fonction de la redéfinition.

5. Conclusion

Les follicules pileux terminaux et les follicules sébacés sont deux follicules pileux différents de natures distinctes. En physiopathologie, le DTHF n'est ni une hidradénite ni une acné; il s'agit plutôt d'une folliculite des follicules pileux terminaux. L'incohérence dans la description du DTHF reflète les multiples facettes de la maladie. Les termes maladie de Velpeau ou de Verneuil, HS, IA et bien d'autres resteront d'un intérêt historique mais pourront être remplacés par DTHF dans le futur au profit des avancées médicales. L'instabilité de l'épithélium acroinfundibulaire est très probablement l'étiologie, par laquelle un stress mécanique peut déclencher le déclenchement de la maladie. Un rôle central de la signalisation Notch et de l'immunité innée a été démontré dans la pathogenèse, alors qu'un traitement antimicrobien ou anti-inflammatoire ne peut guérir la maladie. L'utilisation de la triade d'acné ou de la tétrade d'acné est trompeuse tandis que la triade d'occlusion folliculaire est moins précise et différenciante car l'occlusion n'est pas le principal événement observé. La proposition de DTHF ouvrira et ouvrira la voie à une meilleure compréhension de la pathogenèse et à la conception future de nouvelles modalités de traitement.

Remerciements

Les figures S1A, B et S2B – D ont été publiées dans Plewig G, Kligman AM. Acné et rosacée. Springer, Heidelberg 2000. Copyright de toutes les illustrations Gerd Plewig, Munich.

Les deux auteurs ont rempli les critères requis pour les directives éthiques. Les deux auteurs ont effectué la recherche, analysé les données, rédigé et rédigé le document, révisé de manière critique et approuvé les versions soumises et finales.

https://doi.org/10.1111/exd.13211

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/exd.13211